也谈谈美国的医疗保健系统 by 未知数

  《华夏文摘》第697期刊登的宋公明文“美国医疗改革之我见”对美国现有医疗体制所发表的看法及建议,除了反映出作者对该体制的极端无知和毫不掩饰的酸葡萄心态外,实无建设性意义。很难想像该文出自“最聪明”人之手。作为一名知识分子,哪怕是个“小小的”知识分子,也应有最起码的科学常识,在对某一现象作出改革之见前,对它先有基本的了解。

  美国医疗保健系统痼疾太深,不仅是医,还有药的问题,无法三言两语就能说清楚。表面看来,在美国看病难,收费高,医疗投入和服务效果不成比例。但真正原因决非宋氏想像的那么简单:卖方市场,行业垄断。笔者非政策专家,无意也无能像宋公那样为大家指点迷津,提出改革之高见。在此我只想对宋文中提出的某些问题作出澄清,相信读者可凭自己的思考能力作出客观的判断。

  一、美国的医学教育

  美国医学教育可以说是世界上最严格的教育体系。与世界大部分地区不同,医学教育在美国属研究生教育(Graduate Education),必须在修完大学本科所需课程,并通过美国医学院入学考试(MCAT)后,方有资格申请医学院。医学院四年毕业后获医学博士(MD)学位,但想行医,还必须通过美国医生执照考试(USMLE),并经过三至八年不等的住院医及专科(FELLOWSHIP)训练和考试。你要是以为经过以上磨难之后终于可以万事大吉,专心赚钱的话,那是大错特错。每年必须积攒的持续医学教育(CME)学分,及每十年一次的专科再认证考试(Recertification Exam)要伴随着你直到你决定退休不干为止。如此严格的医学教育及再教育,目的决不是为了行业垄断,而是为了保证医疗质量,强制性地使临床医生对日新月异的诊疗知识得以式不断更新,以对病人负责。美国有着世界上最先进的医疗技术和诊疗手段,这与其严格的医疗教育和研究是分不开的。对此,中国和世界上大多数国家根本无法与之相提并论。

  在美国,进医学院的绝非只是有钱人的子女。实际上,任何有能力又有兴趣的人,包括宋公在内,都可申请进入医学院。笔者就有几位来自中国大陆的好友在美国做完了硕士或博士后决定弃研从医。凭着他们的聪明才智,无一不被医学院入取。美国医学院学费昂贵,但大部分的美国医学生都是凭着低息贷款完成学业的。教育和训练时间越长,所欠贷款也越多。根据2002全国学生贷款调查资料,美国医学生本科及医学院平均累积债款为$91,700,而一般毕业生平均债款仅为$45,900。

  还有一个事实可以帮助大家了解目前美国医学院校的招生情况。根据美国医学院校协会(AAMC)资料,1993年全国医学院校申请总人数为42,806人,而2003年则只有34,786,总的来说呈逐年下降趋势。美国的医学院招生和专业分配基本上是靠市场调节的,而不是像宋公明所说的垄断。数年前当Managed Care(统筹保健)模式兴起时,对基础保健医生(Primary Care Physician)的需求大增,使得很多优秀的医学院毕业生纷纷涌向此行列,导致专科医生严重缺乏。许多国外医学院毕业生(Foreign Medical Graduates)因此得益,有机会进入一些被看为冷门的专科,像病理科和麻醉科等。如今风水轮流转,因基础保健医生培训人数过多,不少美国医学院校毕业生又开始纷纷转向专科。因为美国自己医学院毕业的医学生人数无法满足整个社会,尤其是偏远地区日益增大的对医生的需求,许多社区医院只能靠招收外国医学院毕业生为住院医来维持其正常经营。很难想像,在医学院生源不断下降的情况下,靠宋公明所建议的增加医学院数量的方法能起到什么样的效果。

  二、医生收费标准

  在美国,医生对病人收费的高低是有严格标准的。医疗保险公司普遍使用的CPT和ICD编码系统限定了医生对某一诊断和操作程序所能收取的最高费用。为了遵守此系统,医生必须严格记录对每一病例所做的一切以证明其符合所使用的诊疗编码,并不是想要多少就要多少。违反者一旦被发现,是要被起诉和罚款的。以CPT编码99244(门诊首次会诊Level 4,综合性病例)为例,为了使用此编码,医生必须在其会诊文件中清楚地记录病人的主诉、现病史、既往史、家族史、社会史、药物过敏史、及病人现用药物,同时要对病人身体的至少十个系统作出复审。体检部分则必须包括病人的生命指征、符合此编码所要求的点数的各系统的检查,及专科检查。最后,医生必须对病例作出必要的诊断或鉴别诊断,并提供相关的检查及治疗建议。因此系统的复杂性,许多诊所和医疗单位都专门配备有Medical Billing专家,或请专门的Medical Billing公司服务,以保证向保险公司或个人所索取的服务费符合此系统的规定。无形中增加的许多繁杂的Paperwork是医生效率不高的原因之一。

  即使是医生严格按照CPT和ICD编码系统的规定向保险公司索取服务费,也不能保证能从保险公司得到所索取的款额。原因是美国现行的医疗保险体系以Managed Care(统筹保健)为主要模式,而非传统的按服务收费(Fee-for-Service)。此模式的中心不是医生,而是医疗保险业。美国超过半数的州有50-70%的人的医保都属于此种类型。结果,大部分的医生和诊所,以及几乎所有的医院要想生存,都必须接受Managed Care模式。要说有垄断,这也可以说是一种垄断了吧。在此模式下,医疗保险公司一方面与医生和医疗机构签约以保证向后者提供病人来源,条件是后者必须同意按合同对所索取的服务费打折扣(Adjustment),另一方面要求投保的病人只在它所指定的与之有合约的医院或诊所处看病,以此来控制医药费用。Managed Care模式最典型的例子是所谓的“健康维护组织”(HMO),目前约有一亿两千五百万的美国人使用它或类似的保险计划。除了上述的限制外,HMO规定病人看专科医生必须经过基础保健医生介绍,专科医生也没有绝对权威决定对某一病例所应进行的各项检查,而须事先经过保险公司同意(Preauthorization)才行。因此造成的医疗延误,常常招致对医生的法律诉讼,这也是为什么近年来不断有人呼吁HMO也应对医疗延误负法律责任的原因。

  必须指出的是不是每个病人都有同样的保险计划,且各保险计划对某一CPT编码的报销率也不同。还是以CPT编码99244为例,看病平均时间45分钟至60分钟,标准收费为$210.00,但在密西根州,Medicare只付$169.65,Medicaid则更惨:$108.17。加上与保险公司签约所规定的折扣,平均下来,医生能拿到手的只有$210.00的60%至65%,即$126.00至$136.00。此数额还要扣除55%至65%的诊所运作开销(Overhead),才是医生看此病人所能得到的税前收入。不知其他州法律怎样,在密西根州,对有语言障碍的病人,医院或诊所有义务为他们配备免费翻译。说起来有人可能不相信:一个Medicaid的复诊病例,医生索取的是$75.00,只能从Medicaid得到$30.00,而诊所请一次翻译的起价却是$50.00。

  最后我想说的是,宋公明所幸得的是普通的嗓子疼,可能是病毒性咽炎什么的,不碍大事,但在5分钟内医生必须用他所学知识和经验对你的嗓子疼做出正确的诊断,以保证你得的不是咽喉癌或其他严重的病症。医生的诊断使你悬着的心可以放了下来。他收你$75.00,但他为他的诊断所付出的法律责任是无法用金钱去衡量的。

  三、医生生活与收入

  不可否认,医生收入在普通人群中确实偏上,但医生不是商人,而是职业服务人员(Professional)。谈论医生收入时,必须考虑到他们在时间和金钱上的高投入,职业风险,及相关的生活品质。不要说每周50-70小时的工作时间和随叫随到的夜班、周末和节假日值日,单单漫长的训练周期本身(从本科算起11-15年)就足以使不少渴望一夜致富的人望而止步。一个普通的基础保健医生每天早上5-7点钟开始上医院查房(看病人人数而定),然后赶到诊所开始门诊。顺利的话一切按时间表进行,若是比时间表滞后,则常常连午饭及入厕的时间都没有。下午4-5点钟左右结束门诊后,还要面对一大堆的Paperwork(病人所要填写的各样表格,保险公司要求的医疗信息,以及与其他医生如专科医生交流所需的信函)和病人要求回复的各种问题(化验结果的解释,药物副作用,新的症状等等)。所有这些都在无偿占用医生的时间。专科医生所花费的时间则更长。在美国你所得到的服务是一对一的服务,你的医生有义务回答你的任何电话咨询,即使是在半夜三更时(有值班医生代替),除非你不用他。这与在中国每个医生一天看50至60个病人,医生常常在没有了解清楚病情的情况下就作出诊断并对此毫不负责的服务相比,是不可同日而语的。

  如前所述,当医生向你的医疗保险公司索取$75.00时,实际收到的有可能只是它的60-65%,而此收入还需减去诊所为此付出的运作开销,如每月房屋水电租金,护士、医生助理、秘书、病史转录员(Transcriptionist)、Billing专家、档案管理员、以及诊所经理等员工的薪水及福利。在美国,一个诊所的平均运行开销是毛收入的50-65%。扣除了所有这些开销之后,才是医生的税前收入。读者自己可以算算还剩多少。宋公明在文中很肯定地指出“美国一般的family care医生一年进账二十万美元左右,要是爬上专家的位置就是四十万左右,更有甚者,专门给体育明星、电影明星、大富翁看病的高级大夫,一年少说也是八十万”,不知是想当然,还是有笔者所不知的出处。在如今资讯高度发达的年代,医生的收入早已不是秘密,任何搜索引擎,只要打入“physician compensation survey”,就能找到无数的资料。现实是,普通医生(内科,儿科,妇科,及家庭医生等等)的平均收入很少超过$150,000。专科医生则视其行医风险及训练时间而定,$200,000-500,000不等。高收入的专科一般都涉及手术及操作,但因其面临的行医风险,所需购买的医疗事故保险(malpractice insurance)也要比普通医生要高几倍(见下节)。

  最后要提的是,宋公明指出“医疗业是美国近年来惟一一个不受经济低迷影响的行业。其他行业工资紧缩的时候,看医生的费用非但没有降低,反而以超过通货膨胀率好几倍的速度疯狂上升”,此话很不准确。真正以超过通货膨胀率好几倍速度狂飙上升的不是医生的收入,而是医疗事故保险费。现实情况是,相对通货膨胀率而言,因医疗事故保险费的持续上涨及医生服务费报销率的相对下降,美国医生的实际收入已是逐年下降。另一方面,因为没完没了的Paperwork,医生的工作时间却越来越长。即使如此,医生在美国却没有像其他行业一样有自己的工会来保障医生的权益。因为医生若是罢工,必然违背其救死扶伤的职业道德。

  四、医疗事故保险

  论到医生的收入,一个无法回避的问题就是医疗事故保险费。对于许多医生来说,税前收入还应去掉用来购买医疗事故保险的费用,才是他们真正的税前收入。法律诉讼对医生的行为规范作了限定,使他们不能随意草菅人命。但医生因医疗事故败诉所应作出的赔偿在大多数州都是不封顶的。为了保证有足够的赔偿能力,许多医生都不得不购买医疗事故保险。手术和操作程序越复杂,承担的风险越大,面临法律诉讼的机率也越高,因此投保费也越高。这本身并不是一个问题。问题是因为对医生索赔金额无封顶限制而导致的城镇地区医疗事故民事诉讼费用的上涨,使得自1990年至2000年短短的十年内,医疗事故保险费上涨了140%。与此相比,同期医疗费用的增长仅为60%。以2001年的密西根州为例,妇产科的平均年医疗事故保险费为$106,000,外科为$81,000,内科为$29,000。这在美国各州中还只是居中而已。如果你是医生,你辛苦赚来的收入的三分之一至四分之一要用来购买医疗事故保险,你的情况会是怎样?

  因医疗事故保险费的上涨而导致的医疗保健危机已在许多州造成了不良的影响:许多医生因付不起高额保险费,或被迫提前退休,或迁居至诉讼率低的地区,或无保险行医,或放弃高风险手术及操作等。受此影响最大的专科是创伤科及妇产科。在某些州,高达20%的妇产科医生被迫歇业,以至孕妇分娩只能去急诊室。在此压力下许多医院、养老院及其他医疗保健机构也不得不关闭,或减少它们为社区所能提供的服务范围。

  五、也谈在美看病

  美国看病采取的是预约制。对于在大陆已习惯了随时挂号就诊的人来说,确有其不便之处。但此制度的本意是要保证医护人员有足够的时间为病人提供最佳的服务。病人看病时常常会遇到像宋公明所抱怨的按时赴约却被晾在一边坐冷板凳的现象。造成此现象的原因是多方面的,但很少是因医生的缘故。一般情况下,专科初诊时间约45-60分钟(视各科而定),复诊约15-20分钟。遇到复杂病例,则很有可能超过预定的时间。大部分的医生都不会因为时间到了问题还没解决就把病人扫地出门,因医德及所面临的可能的医疗诉讼限制了他们不能这么做。美国病人对于这样的等待大多都能理解,因为他们知道,如果需要,他们也有权利占用医生更多的时间。造成病人等医生的更普遍原因则是有些病人的不守时。一般诊所均要求初诊或复诊病人提前15分钟左右赴约以完成可能需要的Paperwork。但不是每个病人都会这样做。由此导致的医生的晚诊若是不加限制,势必引起连锁效应,使其他按时赴约的病人无辜等待。所以很多诊所都对晚到病人有严格规定:迟到一定时间后须重新约诊。屡次迟到者则有可能会永远失去在此诊所看病的机会。也许是笔者孤陋寡闻,我还从没有听说过病人不能如期赴约而被医生索取双份钱的事情,真有这样也应算是违法吧?

  为了帮助大家在美得到理想的医疗服务,最后我向大家提供一些实用的建议:

  1.根据你和你的家庭成员的健康情况,仔细比较各保险计划的优劣。不要只是为了省钱而失去了得到理想医疗服务的自由。

  2.找医生前多问问周围的人。医生个性及经验不同,服务效果自然也不同。

  3.定期拜访你的基础保健医生,以做到未病先防。

  4.如有可能,尽量选择早上的约诊,这样可以减少等待的时间。

  5.按时赴约。

  6.对有语言障碍的朋友,尤其是从大陆来的老人们,事先可找懂英文的朋友帮忙做翻译,或把自己的病史,病症,所用药物,以及想要问的问题打印出来。实在语言不通的,可向诊所或医院要求提供翻译服务(常常是免费的)。

  7.看完病后,不要忘了拿上一张医生的名片,上面有他的联系电话。

  8.不要怕给医生或诊所打电话。虽然看医生要约诊,但门诊之外的服务是24/7制的。医生或他的值日伙伴会根据你的情况作出合理的决定,或将你的约会提前,或为你安排其他的检查、专科会诊,或为你替换药物等。

  我在此衷心地希望大家身体健康,永远用不上医生。

文章来源:文学城


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